Ich bin damit einverstanden, dass für mich eine Bescheinigung der Wählbarkeit eingeholt wird.

......................................, den .................................
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(Persönliche und handschriftliche Unterschrift des Bewerbers)
Datenschutzhinweise auf der Rückseite






Für die in Ihren Angaben auf der Vorderseite enthaltenen personenbezogenen Daten gilt:
1.
Die Verarbeitung der personenbezogenen Daten dient dazu, Ihre Wählbarkeit nach § 15 Bundeswahlgesetz nachzuweisen.
Die Verarbeitung der personenbezogenen Daten erfolgt bei einem Bewerber eines Kreiswahlvorschlages auf der Grundlage von § 1 Absatz 8 Bundesdatenschutzgesetz in Verbindung mit Artikel 6 Absatz 1 Buchstabe c und Artikel 9 Absatz 2 Buchstabe g Datenschutz-Grundverordnung in Verbindung mit den §§ 15, 19, 20, 25 und 26 Bundeswahlgesetz und den §§ 34, 35, 36 Bundeswahlordnung, bei einem Bewerber einer Landesliste auf der Grundlage von § 1 Absatz 8 Bundesdatenschutzgesetz in Verbindung mit Artikel 6 Absatz 1 Buchstabe c und Artikel
9 Absatz 2 Buchstabe g Datenschutz-Grundverordnung in Verbindung mit den §§ 15, 19, 25, 27 und 28 Bundeswahlgesetz und den §§ 39, 40, 41 Bundeswahlordnung.
2.
Sie sind nicht verpflichtet, Ihre personenbezogenen Daten bereitzustellen.
Die Wählbarkeitsbescheinigung ist jedoch nur mit diesen Angaben gültig.
3.
Verantwortlich für die Verarbeitung der personenbezogenen Daten auf der Vorderseite sind die Gemeindebehörde, bei der Sie mit Ihrem Hauptwohnsitz gemeldet sind, und, außer bei anderen Kreiswahlvorschlägen im Sinne des § 20 Absatz 3 Bundeswahlgesetz, die die Wählbarkeitsbescheinigung einreichende Partei (………………………………………).
Nach Einreichung der Wählbarkeitsbescheinigung beim Kreiswahlleiter beziehungsweise Landeswahlleiter ist der Kreiswahlleiter beziehungsweise der Landeswahlleiter (………………………………………) verantwortlich.
4.
Empfänger der personenbezogenen Daten ist bei einem Bewerber eines Kreiswahlvorschlages der Kreiswahlausschuss (Postanschrift: c/o Kreiswahlleiter, siehe oben Nummer 3), bei einem Bewerber einer Landesliste der Landeswahlausschuss (Postanschrift: c/o Landeswahlleiter, siehe oben Nummer 3).
Im Falle einer Beschwerde gegen die Zurückweisung eines Kreiswahlvorschlages nach § 26 Absatz 2 Bundeswahlgesetz können auch der Landeswahlausschuss, der Landeswahlleiter und der Bundeswahlleiter, im Falle einer Beschwerde gegen die Zurückweisung einer Landesliste nach § 28 Absatz 2 Bundeswahlgesetz der Bundeswahlausschuss und der Bundeswahlleiter Empfänger der personenbezogenen Daten sein.