Wir versichern dem Kreiswahlleiter des Wahlkreises .........................................................................................................................................................................................................................
                                                                                                                                                                                        (Nummer und Name)
an Eides statt,
1.dass die Mitgliederversammlung/Vertreterversammlung
der ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................
                                                                                                                               (Name der Partei und ihre Kurzbezeichnung)
im Wahlkreis
am ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................
in .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................
                                                                                                                                               (Ort)
in geheimer Abstimmung beschlossen hat,
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
                                                                                                               (Familienname, Vornamen, Anschrift - Hauptwohnung -)
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
als Bewerber im Kreiswahlvorschlag der vorbezeichneten Partei für den oben genannten Wahlkreis
zur Wahl zum .......... Deutschen Bundestag zu benennen;
2.dass jeder stimmberechtigte Teilnehmer der Versammlung vorschlagsberechtigt war;
3.dass die Bewerber Gelegenheit hatten, sich und ihr Programm der Versammlung in angemessener Zeit vorzustellen.
....................................., den ................................
Der Leiter der VersammlungDie von der Versammlung
bestimmten 2 Teilnehmer
................................................................................................................................................................................
.........................................................................................
(Vor- und Familienname des Unterzeichners in Maschinen-
oder Druckschrift und handschriftliche Unterschrift)		........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
(Vor- und Familiennamen der Unterzeichner in Maschinen-
oder Druckschrift und handschriftliche Unterschrift)
_______________
Anlage 19 (zu § 36 Abs. 6) (Fundstelle: Anlageband zum BGBl. I Nr. 26 vom 26. April 2002, S. 32 - 34;
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)






............................................, den ...................................
I.Zur Prüfung der eingereichten Kreiswahlvorschläge für die Bundestagswahl
am .................................................................................................................................................................................................................................................................................................
im Wahlkreis ................................................................................................................................................................................................................................................................................
                                                                                                                             (Nummer und Name)
und zur Entscheidung über ihre Zulassung trat heute nach ordnungsgemäßer Ladung der Kreiswahlausschuss zusammen. Es waren erschienen:
1................................................................................................................................................................................................      als Vorsitzender/als stell-
      vertretender Vorsitzender
2................................................................................................................................................................................................      als Beisitzer
3................................................................................................................................................................................................      als Beisitzer
4................................................................................................................................................................................................      als Beisitzer
5................................................................................................................................................................................................      als Beisitzer
6................................................................................................................................................................................................      als Beisitzer
7................................................................................................................................................................................................
                                                                                 (Familiennamen, Vornamen, Wohnorte)		      als Beisitzer.
Ferner waren zugezogen:
............................................................................................................................................................................................................      als Schriftführer
.................................................................................................................................................................................................... und
............................................................................................................................................................................................................      als Hilfskräfte.
Als Vertrauenspersonen für die Kreiswahlvorschläge waren erschienen:
1.Für ....................................................................................................................................................................................................................................................................................
                                                                                                                    (Bezeichnung des Wahlvorschlages)
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
                                                                                                  (Vor- und Familienname, Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort)
2.Für ....................................................................................................................................................................................................................................................................................
                                                                                                                    (Bezeichnung des Wahlvorschlages)
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
                                                                                                  (Vor- und Familienname, Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort)
usw.
II.Der Vorsitzende eröffnete um ................................. die Sitzung damit, dass er die Beisitzer und den Schriftführer auf ihre Verpflichtung zur unparteiischen Wahrnehmung ihres Amtes und zur Verschwiegenheit über die ihnen bei ihrer amtlichen Tätigkeit bekannt gewordenen Angelegenheiten hinwies. Er stellte fest, dass Ort, Zeit und Tagesordnung der Sitzung nach § 5 Abs. 3 in Verbindung mit § 86 Abs. 2 der Bundeswahlordnung öffentlich bekannt gemacht und die Vertrauenspersonen aller eingereichten Kreiswahlvorschläge schriftlich - telefonisch - geladen worden sind.
III.Der Vorsitzende legte dem Kreiswahlausschuss folgende Kreiswahlvorschläge vor:
1.................................................................................................................. eingegangen am .....................................................................................      ............................ Uhr
2.................................................................................................................. eingegangen am .....................................................................................      ............................ Uhr
3.................................................................................................................. eingegangen am .....................................................................................      ............................ Uhr
usw.
Er berichtete über das Ergebnis seiner Vorprüfung.
IV.Anhand der auf den Kreiswahlvorschlägen befindlichen Eingangsvermerke wurde festgestellt, dass kein Kreiswahlvorschlag - folgende Kreiswahlvorschläge - verspätet eingegangen ist - sind -:
1.................................................................................................................. eingegangen am .....................................................................................,      ............................ Uhr
2.................................................................................................................. eingegangen am .....................................................................................,      ............................ Uhr.
Die Vertrauensperson(en) des/der betroffenen Wahlvorschlages/Wahlvorschläge wurde(n) gehört.
Der Kreiswahlausschuss wies sodann diese(n) Wahlvorschlag/Wahlvorschläge durch Beschluss zurück.
V.Bei der Prüfung der übrigen Kreiswahlvorschläge ergaben sich keine/folgende Mängel (Wahlvorschlag und Art des Mangels angeben):
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Zu den festgestellten Mängeln des/der Wahlvorschlages/Wahlvorschläge wurde(n) die Vertrauensperson(en) des/der betroffenen Wahlvorschlages/Wahlvorschläge gehört.
VI.Auf Grund der festgestellten Mängel beschloss der Kreiswahlausschuss, folgende Kreiswahlvorschläge zurückzuweisen:
1............................................................................................................................................................................................................................................................................................
2............................................................................................................................................................................................................................................................................................
usw.
VII.Die Namen/Die Kurzbezeichnung der Parteien ...................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................
gaben zu Verwechslungen Anlass.
Bei dem anderen Kreiswahlvorschlag (§ 20 Abs. 3 des Bundeswahlgesetzes) .................................................... fehlte das Kennwort/war das Kennwort geeignet, Verwechslungen hervorzurufen/erweckte das Kennwort den Eindruck, als handele es sich um den Kreiswahlvorschlag einer Partei.
Die Vertrauensperson(en) des/der betroffenen Wahlvorschlages/Wahlvorschläge wurde(n) dazu gehört.
VIII.Zur Vermeidung von Verwechslungen beschloss der Wahlausschuss,
-dem Wahlvorschlag ...................................................................................................................................................................................... folgende Unterscheidungsbezeichnung
beizufügen: .....................................................................................................................................................................................................................................................................
-dem Wahlvorschlag .......................................................................................................................................................................... den Bewerbernamen als Kennwort zu geben.