| Ausgegeben | |
| ........................................, den ........................................ | |
(Dienstsiegel der Dienststelle des Landeswahlleiters) | Der Landeswahlleiter |
| Ich unterstütze hiermit durch meine Unterschrift die Landesliste der Partei .................................................................................................................................................................................................................................................................................. | |
| (Name der Partei und ihre Kurzbezeichnung) | |
| bei der Wahl zum ..................................... Deutschen Bundestag | |
| für das Land (Name des Landes) | |
| (Vollständig in Maschinen- oder Druckschrift ausfüllen) | |
| Familienname: ........................................................................................................................................................................................................................................................................ | |
| Vornamen: .............................................................................................................................................................................................................................................................................. | |
| Geburtsdatum: ........................................................................................................................................................................................................................................................................ | |
| Anschrift (Hauptwohnung) | |
| Straße, Hausnummer: .......................................................................................................................................................................................................................................................... | |
| Postleitzahl, Wohnort: ............................................................................................................................................................................................................................................................ | |
| Ich bin damit einverstanden, dass für mich eine Bescheinigung des Wahlrechts eingeholt wird. | |
| ........................................, den ........................................ | |
| ......................................................................................... | |
| (Persönliche und handschriftliche Unterschrift) | |
| (Nicht vom Unterzeichner auszufüllen) | |
| Bescheinigung des Wahlrechts | |
| Der/Die vorstehende Unterzeichner(in) ist Deutsche(r) im Sinne des Artikels 116 Abs. 1 des Grundgesetzes. Er/Sie erfüllt die sonstigen Wahlrechtsvoraussetzungen des § 12 des Bundeswahlgesetzes, ist nicht nach § 13 des Bundeswahlgesetzes vom Wahlrecht ausgeschlossen und im oben bezeichneten Land wahlberechtigt. | |
| ........................................, den ........................................ | |
| Die Gemeindebehörde | |
| (Dienstsiegel) | |
| ....................................................................................... | |
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| Herr/Frau | ||
| Familienname:.................................................................................................................................................................................................................................................................. | ||
| Vornamen: ........................................................................................................................................................................................................................................................................ | ||
| Geburtsdatum: ................................................................................................................................................................................................................................................................. | ||
| Anschrift (Hauptwohnung) | ||
| Straße, Hausnummer: ..................................................................................................................................................................................................................................................... | ||
| Postleitzahl, Wohnort: ..................................................................................................................................................................................................................................................... | ||
| ist Deutsche(r) im Sinne des Artikels 116 Abs. 1 des Grundgesetzes. | ||
| Er/Sie erfüllt die sonstigen Wahlrechtsvoraussetzungen des § 12 des Bundeswahlgesetzes, ist nicht nach § 13 des Bundeswahlgesetzes vom Wahlrecht ausgeschlossen und | ||
| ist im Land .................................................................................................................................................................................................................................................................................. (Name des Landes) | ||
| wahlberechtigt. | ||
| ................................................................., den ........................................ | ||
| (Dienstsiegel) | Die Gemeindebehörde | |
| .................................................................................................................... | ||
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| Datenschutzhinweise auf der Rückseite |