| Lfd. Nr. | Familienname - Vornamen | Beruf oder Stand | Geburtsdatum - Geburtsort | Anschrift (Hauptwohnung) - Straße, Hausnummer - Postleitzahl, Wohnort |
| 1 | .............................................................. | .......................................... | .......................................................................... | |
| .............................................................. | .......................................... | .......................................................................... | ||
| 2 | .............................................................. | .......................................... | .......................................................................... | |
| .............................................................. | .......................................... | .......................................................................... |
usw.
| Einwendungen gegen das Wahlergebnis wurden | ||
| □ | nicht erhoben. | |
| □ | erhoben, aber von der Versammlung zurückgewiesen. Über die Einzelheiten wurden Niederschriften gefertigt, die als Anlage(n) Nr. ........................................................... bis Nr. ........................................... beigefügt sind. | |
| Die Versammlung beauftragte | ............................................................................................................................................................... | |
| ............................................................................................................................................................... (Familiennamen und Vornamen von 2 Teilnehmern) | ||
| neben dem Leiter die Versicherung an Eides statt darüber abzugeben, dass die Anforderungen gemäß § 27 Abs. 5 in Verbindung mit § 21 Abs. 3 Satz 1 bis 3 des Bundeswahlgesetzes beachtet worden sind. | ||
| Der Leiter der Versammlung | Der Schriftführer | |
| ............................................................................... | ..................................................................................................................... | |
| ............................................................................... (Vor- und Familienname des Unterzeichners in Maschinen- oder Druckschrift und handschriftliche Unterschrift) | ..................................................................................................................... (Vor- und Familienname des Unterzeichners in Maschinen- oder Druckschrift und handschriftliche Unterschrift) | |
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Anlage 24 (zu § 39 Abs. 4 Nr. 3) (Fundstelle des Originaltextes: Anlageband zum BGBl. I Nr. 26 vom 26. April 2002, S. 41)
Wir versichern dem Landeswahlleiter des Landes .....................................................................................................................................................................................................................