| Familienname – ggf. auch Geburtsname – Vornamen | ||||||||||||||||||||
| Mein Familienname, unter dem ich zuletzt für eine Wohnung in der Bundesrepublik Deutschland bei der Meldebehörde gemeldet war, ⃞ ist unverändert ⃞ lautete damals: | ||||||||||||||||||||
| Geburtsdatum | Tag | Monat | Jahr | E-Mail: (für Rückfragen) | ||||||||||||||||
| ③ | Meine derzeitige Wohnung (vollständige Wohnanschrift im Ausland) | |||||||||||||||||||
| .......... | ||||||||||||||||||||
| ④ | Ich hatte vor meinem Umzug ins Ausland in der Bundesrepublik Deutschland*) mindestens 3 Monate ununterbrochen und zuletzt folgende bei der Meldebehörde gemeldete Wohnung(en) inne: | |||||||||||||||||||
| vom | bis zum | (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) | ||||||||||||||||||
| vom | bis zum | (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) | ||||||||||||||||||
| ⑤ | und bin fortgezogen am (Datum der Abmeldung) | nach (Ort, Staat) | ||||||||||||||||||
| ⑥ | Ich bin im Besitz eines ⃞ Personalausweises ⃞ Reisepasses | Ausweis-Nummer: | ausgestellt am: | |||||||||||||||||
| von (ausstellende Behörde) | ||||||||||||||||||||
| ⑦ | Ich versichere gegenüber der Gemeindebehörde an Eides statt: | |||||||||||||||||||
| ⑧ | ⃞ Ich bin Deutsche(r) im Sinne des Artikels 116 Absatz 1 des Grundgesetzes. | |||||||||||||||||||
| ⃞ Ich habe das 18. Lebensjahr vollendet. | oder | ⃞ Ich werde das 18. Lebensjahr bis zum Wahltag vollenden. | ||||||||||||||||||
| ⑨ | ⃞ Ich bin nicht vom Wahlrecht ausgeschlossen. | |||||||||||||||||||
| ⑩ | ⃞ Ich habe innerhalb der letzten 25 Jahre und nach Vollendung meines 14. Lebensjahres mindestens 3 Monate ununterbrochen in der Bundesrepublik Deutschland eine Wohnung innegehabt oder mich sonst gewöhnlich aufgehalten. | oder | ⃞ Ich habe aus anderen Gründen persönlich und unmittelbar Vertrautheit mit den politischen Verhältnissen in der Bundesrepublik Deutschland erworben und bin von ihnen betroffen. In diesem Fall bitte auf gesondertem Blatt begründen, gegebenenfalls ergänzende Unterlagen beifügen. | |||||||||||||||||
| ⑪ | ⃞ Ich habe keinen anderen Antrag auf Eintragung in das Wählerverzeichnis für die Wahl zum Deutschen Bundestag gestellt. | |||||||||||||||||||
| Mir ist bekannt, dass sich strafbar macht, wer durch falsche Angaben die Eintragung in das Wählerverzeichnis erwirkt, und wer unbefugt wählt oder dies versucht. Ich werde deshalb unverzüglich gegenüber der Gemeindebehörde diesen Antrag zurücknehmen und an der Wahl nicht teilnehmen, wenn ich bis zum Wahltag nicht mehr Deutsche(r) oder vom Wahlrecht ausgeschlossen sein sollte. | ||||||||||||||||||||
| ⑫ | ⃞ Die Wahlunterlagen sollen an meine oben angegebene derzeitige Wohnung übersandt werden. | |||||||||||||||||||
| ⃞ Die Wahlunterlagen sollen mir an folgende Anschrift übersandt werden: | ||||||||||||||||||||
| (Straße, Hausnummer) | .......... | |||||||||||||||||||
| (Postleitzahl, Ort, Staat) | .......... | |||||||||||||||||||
| ⑬ | .......... Datum, Unterschrift des Antragstellers/der Antragstellerin (Vor- und Familienname) | |||||||||||||||||||
| ⑭ | Ich versichere gegenüber der Gemeindebehörde an Eides statt, dass ich den Antrag als Hilfsperson nach den Angaben des Antragstellers ausgefüllt habe und die darin gemachten Angaben nach meiner Kenntnis der Wahrheit entsprechen. .......... Datum, Unterschrift der Hilfsperson (Vor- und Familienname) | |||||||||||||||||||
Wird von der Gemeindebehörde ausgefüllt.
Rückseite
der Erstausfertigung
der Erstausfertigung
Muster für amtliche Vermerke
| 1 | Zuständigkeit der Gemeindebehörde | ⃞ ja | ||||||
| ⃞ Nein. Urschriftlich zuständigkeitshalber abgegeben an die Gemeindebehörde (Gemeindebehörde) | ||||||||
| Begründung | ||||||||
| (Ort, Datum) | Im Auftrag (Unterschrift des Beauftragten der Gemeindebehörde) | |||||||
| 2 | Antragseingang | |||||||
| am (Datum) | 21. Tag vor der Wahl | Antragseingang | ||||||
| = | ⃞ verspätet | ⃞ rechtzeitig | ||||||
| 3 | Status als Deutscher nachgewiesen | ⃞ nein | ⃞ ja | |||||
| 4 | 18. Lebensjahr am Wahltag vollendet | ⃞ nein | ⃞ ja | |||||
| 5 | Wahlausschlussgrund nach § 13 BWG | ⃞ vorhanden | ⃞ nicht vorhanden | |||||
| 6 | Weitere wahlrechtliche Voraussetzungen | |||||||
| 6.1 | Mindestens dreimonatiger ununterbrochener Aufenthalt in der Bundesrepublik Deutschland | ⃞ nein | ⃞ ja | |||||
| innerhalb der letzten 25 Jahre | ⃞ nein | ⃞ ja | ||||||
| nach Vollendung des 14. Lebensjahres | ⃞ nein | ⃞ ja | ||||||
| 6.2 | Antragsteller hat aus anderen Gründen persönlich und unmittelbar Vertrautheit mit den politischen Verhältnissen in der Bundesrepublik Deutschland erworben und ist von ihnen betroffen | ⃞ nein | ⃞ ja | |||||
| 7 | Wahlrechtsvoraussetzungen erfüllt nach | § 12 Absatz 2 Satz 1 Nummer 1 BWG | ⃞ nein | ⃞ ja | ||||
| § 12 Absatz 2 Satz 1 Nummer 2 BWG | ⃞ nein | ⃞ ja | ||||||
| 8 | Erledigung des Antrages | |||||||
| ⃞ Eintragung in das Wählerverzeichnis | Bezeichnung des Wahlbezirks | |||||||
| ⃞ Erteilung des Wahlscheines | Wahlscheinnummer | |||||||
| ⃞ Vermerk über die Wahlscheinerteilung im Wählerverzeichnis | ||||||||
| ⃞ Absendung des Wahlscheines und der Briefwahlunterlagen per Luftpost | ⃞ Übersendung der Zweitausfertigung des Antrages an den Bundeswahlleiter | |||||||
| am (Datum) | am (Datum) | |||||||
| ⃞ Zurückweisung (s. Anlage) | ||||||||