| ② | An die Gemeindebehörde | Bitte
Der Antrag muss der Gemeindebehörde im Original zugehen! | |
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| Familienname – ggf. auch Geburtsname – Vornamen | Geschlecht | ||||||||||||||||||||
| Geburtsdatum | Tag | Monat | Jahr | Geburtsort | |||||||||||||||||
| ③ | Ich bin im Besitz eines | Ausweis-Nummer | |||||||||||||||||||
| ⃞ gültigen Identitätsausweises | ausgestellt am | von (ausstellende Behörde) | |||||||||||||||||||
| ⃞ Reisepasses | zuletzt verlängert am | von (ausstellende Behörde) | |||||||||||||||||||
| E-Mail (für Rückfragen) | |||||||||||||||||||||
| ④ | Ich versichere gegenüber der Gemeindebehörde an Eides statt: | ||||||||||||||||||||
| ⑤ | Ich besitze die Staatsangehörigkeit folgenden Mitgliedstaates der Europäischen Union | ||||||||||||||||||||
| ⑥ | Meine derzeitige (Haupt-) Wohnung in der Bundesrepublik Deutschland (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) .............................................................................................................................................................................................................................................................................................. | ||||||||||||||||||||
| ⑦ | Vor meinem Fortzug war ich zuletzt im Herkunftsmitgliedstaat im (Wähler-)Verzeichnis folgender Gebietskörperschaft (Gemeinde/Stadt)/folgenden Wahlkreises eingetragen | ||||||||||||||||||||
| vom | bis | Gebietskörperschaft (Gemeinde/Stadt)/Wahlkreis | |||||||||||||||||||
| und bin fortgezogen am (Datum der Abmeldung) | nach (Ort, Staat) | ||||||||||||||||||||
| ⑧ | Für den Herkunftsmitgliedstaat erforderliche zusätzliche Angaben | ||||||||||||||||||||
| ⃞ Ich habe das 16. Lebensjahr vollendet. | oder | ⃞ Ich werde das 16. Lebensjahr bis zum Wahltag vollenden. | |||||||||||||||||||
| ⑨ | ⃞ Ich bin im Herkunftsmitgliedstaat nicht vom aktiven Wahlrecht ausgeschlossen. | ||||||||||||||||||||
| ⑩ | ⃞ Ich werde am Wahltag seit mindestens drei Monaten in der Bundesrepublik Deutschland oder in den übrigen Mitgliedstaaten der Europäischen Union eine Wohnung innegehabt oder mich sonst gewöhnlich aufgehalten haben. | ||||||||||||||||||||
| ⑪ | ⃞ Ich nehme an der Wahl zum Europäischen Parlament in keinem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union teil und habe keinen anderen Antrag auf Eintragung in das Wählerverzeichnis für die Wahl zum Europäischen Parlament in der Bundesrepublik Deutschland gestellt. | ||||||||||||||||||||
| ⑫ | ⃞ Mir ist bekannt, dass ich bei künftigen Wahlen der Abgeordneten des Europäischen Parlaments von Amts wegen in das Wählerverzeichnis eingetragen werde, wenn dieser Antrag zur Eintragung geführt hat und die sonstigen wahlrechtlichen Voraussetzungen vorliegen. | ||||||||||||||||||||
| ⑬ | Mir ist bekannt, dass sich strafbar macht, wer durch falsche Angaben die Eintragung in das Wählerverzeichnis erwirkt oder unbefugt wählt oder unbefugt zu wählen versucht. Ich werde deshalb unverzüglich gegenüber der Gemeindebehörde diesen Antrag zurücknehmen beziehungsweise die Gemeindebehörde entsprechend informieren und an der Wahl nicht teilnehmen, wenn ich bis zum Wahltag dieser Europawahl oder einer künftigen Europawahl nicht mehr Staatsangehörige(r) eines Mitgliedstaates der Europäischen Union sein sollte, vom Wahlrecht ausgeschlossen sein sollte oder in der Bundesrepublik Deutschland keine Wohnung mehr innehaben oder keinen sonstigen Aufenthalt mehr haben sollte. | ||||||||||||||||||||
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................. Datum, Unterschrift des Antragstellers/der Antragstellerin (Vor- und Familienname) | |||||||||||||||||||||
| ⑭ | Ich versichere gegenüber der Gemeindebehörde an Eides statt, dass ich den Antrag als Hilfsperson nach den Angaben des Antragstellers ausgefüllt habe und die darin gemachten Angaben nach meiner Kenntnis der Wahrheit entsprechen. .............................................................................................................................................................................................................................................................................................. Datum, Unterschrift der Hilfsperson (Vor- und Familienname) | ||||||||||||||||||||