Versicherung an Eides statt zum Nachweis der Wahlberechtigung eines Unionsbürgers zur Vorlage bei der Gemeindebehörde (Bescheinigung des Wahlrechts für Unterstützungsunterschriften) | |||||||||||||
| (1) | Familienname - ggf. auch Geburtsname -, Vornamen | ||||||||||||
| (2) | Geburtsdatum | Tag | Monat | Jahr | Geburtsort | ||||||||
| (3) | Ich bin im Besitz eines | Ausweisnummer | |||||||||||
| □ | gültigen Identitätsausweises | ausgestellt am | von (ausstellende Behörde) | ||||||||||
| □ | Reisepasses | zuletzt verlängert am | von (ausstellende Behörde) | ||||||||||
| (4) | Ich versichere gegenüber der Gemeindebehörde an Eides statt: | ||||||||||||
| (5) | - Ich besitze die Staatsangehörigkeit folgenden Mitgliedstaates der Europäischen Union | ||||||||||||
| (6) | - Meine derzeitige (Haupt-)Wohnung (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) in der Bundesrepublik Deutschland | ||||||||||||
| (7) | - Vor meinem Fortzug war ich im Herkunfts-Mitgliedstaat im (Wähler-)Verzeichnis folgender Gemeinde/Stadt (Gebietskörperschaft/folgenden Wahlkreises) eingetragen | ||||||||||||
| Ich bin fortgezogen am (Datum der Abmeldung) | nach (Ort, Staat) | ||||||||||||
| (8) | - Ich bin im Herkunfts-Mitgliedstaat nicht vom Wahlrecht ausgeschlossen. | ||||||||||||
| (9) | - Ich habe in der Bundesrepublik Deutschland oder in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union seit mindestens 3 Monaten eine Wohnung inne oder halte mich dort sonst gewöhnlich auf. | ||||||||||||
| (10) | - Ich habe das 16. Lebensjahr vollendet. | ||||||||||||
| Datum | Unterschrift des Antragstellers (Vor- und Familienname) | ||||||||||||
Anlage 15 (zu § 32 Absatz 4 Nummer 1) (Fundstelle: BGBl. I 2003, 2594;
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)
Zustimmungserklärung mit den Versicherungen an Eides statt von Bewerbern und Ersatzbewerbern eines Wahlvorschlags | ||||
| Familienname | ||||
| Vornamen | ||||
| Geburtsdatum | Geburtsort | |||
| Beruf oder Stand | ||||
| Anschrift (Hauptwohnung) | ||||
| Straße, Hausnummer | ||||
| Postleitzahl, Wohnort, Land | ||||
| Ich stimme meiner Benennung als Bewerber/in - und- Ersatzbewerber/in in dem Wahlvorschlag der | ||||
| Name der Partei und ihre Kurzbezeichnung/Name und Kennwort der sonstigen politischen Vereinigung | ||||
| zur Wahl zum | Europäischen Parlament für das Land | |||
| /für alle Länder zu. | ||||
| Ich versichere, dass ich für keinen anderen Wahlvorschlag meine Zustimmung zur Benennung als Bewerber/in oder als Ersatzbewerber/in gegeben habe. | ||||
| Ich habe außerdem meiner Benennung als Bewerber/in in dem Wahlvorschlag der | ||||
| Name der Partei und ihre Kurzbezeichnung/Name und Kennwort der sonstigen politischen Vereinigung | ||||
| für das Land | zugestimmt. | |||
| Ich versichere an Eides statt, dass ich mich nicht gleichzeitig in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union zur Wahl bewerbe. Ich versichere gegenüber dem zuständigen Wahlleiter an Eides statt, dass ich nicht Mitglied einer anderen als der den Wahlvorschlag einreichenden Partei oder sonstigen politischen Vereinigung bin. | ||||
| Datum | Persönliche und handschriftliche Unterschrift | |||
| Datenschutzhinweise auf der Rückseite |