Versicherung an Eides statt eines Unionsbürgers gemäß § 11 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1c des Europawahlgesetzes - Erstausfertigung - | |||||||||||||
| (1) | Familienname - ggf. auch Geburtsname -, Vornamen | ||||||||||||
| (2) | Geburtsdatum | Tag | Monat | Jahr | Geburtsort | ||||||||
| (3) | Ich bin im Besitz eines | Ausweisnummer | |||||||||||
| □ | gültigen Identitätsausweises | ausgestellt am | von (ausstellende Behörde) | ||||||||||
| □ | Reisepasses | zuletzt verlängert am | von (ausstellende Behörde) | ||||||||||
| (4) | Ich versichere gegenüber dem zuständigen Wahlleiter an Eides statt: | ||||||||||||
| (5) | - Ich besitze die Staatsangehörigkeit folgenden Mitgliedstaates der Europäischen Union | ||||||||||||
| (6) | - Meine derzeitige Wohnung (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) in der Bundesrepublik Deutschland | ||||||||||||
| (7) | - Vor meinem Fortzug war ich im Herkunftsmitgliedstaatim Wählerverzeichnis folgender Gebietskörperschaft (Gemeinde/Stadt)/folgenden Wahlkreises eingetragen | ||||||||||||
| - Meine letzte Wohnung (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) im Herkunftsmitgliedstaat | |||||||||||||
| - Ich bin fortgezogen am (Datum der Abmeldung) | nach (Ort, Staat) | ||||||||||||
| (8) | - Ich bewerbe mich in keinem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union zur Wahl zum Europäischen Parlament. | ||||||||||||
| (9) | - Ich bin im Herkunftsmitgliedstaat nicht von der Wählbarkeit ausgeschlossen. | ||||||||||||
| (10) | Datum | Unterschrift des Antragstellers (Vor- und Familienname) | |||||||||||
| Datenschutzhinweise auf der Rückseite |
Versicherung an Eides statt eines Unionsbürgers gemäß § 11 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1c des Europawahlgesetzes - Zweitausfertigung - | |||||||||||||
| (1) | Familienname - ggf. auch Geburtsname -, Vornamen | ||||||||||||
| (2) | Geburtsdatum | Tag | Monat | Jahr | Geburtsort | ||||||||
| (3) | Ich bin im Besitz eines | Ausweisnummer | |||||||||||
| □ | gültigen Identitätsausweises | ausgestellt am | von (ausstellende Behörde) | ||||||||||
| □ | Reisepasses | zuletzt verlängert am | von (ausstellende Behörde) | ||||||||||
| (4) | Ich versichere gegenüber dem zuständigen Wahlleiter an Eides statt: | ||||||||||||
| (5) | - Ich besitze die Staatsangehörigkeit folgenden Mitgliedstaates der Europäischen Union | ||||||||||||
| (6) | - Meine derzeitige Wohnung (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) in der Bundesrepublik Deutschland | ||||||||||||
| (7) | - Vor meinem Fortzug war ich im Herkunftsmitgliedstaat im Wählerverzeichnis folgender Gebietskörperschaft (Gemeinde/Stadt)/folgenden Wahlkreises eingetragen | ||||||||||||
| - Meine letzte Wohnung (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) im Herkunftsmitgliedstaat | |||||||||||||
| - Ich bin fortgezogen am (Datum der Abmeldung) | nach (Ort, Staat) | ||||||||||||
| (8) | - Ich bewerbe mich in keinem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union zur Wahl zum Europäischen Parlament. | ||||||||||||
| (9) | - Ich bin im Herkunftsmitgliedstaat nicht von der Wählbarkeit ausgeschlossen. | ||||||||||||
| (10) | Datum | Unterschrift des Antragstellers (Vor- und Familienname) | |||||||||||
Rückseite der Zweitausfertigung