1  Zuständigkeit der Gemeindebehörde ⃞  ja
 ⃞  Nein. Urschriftlich zuständigkeitshalber abgegeben an die Gemeindebehörde
(Name der Gemeindebehörde)
Begründung
(Ort, Datum)
Im Auftrag (Unterschrift des Beauftragten der Gemeindebehörde)
2  Antragseingang
am (Datum)
21. Tag vor der WahlAntragseingang
= ⃞  verspätet ⃞  rechtzeitig
3  Status als Deutscher nachgewiesen ⃞  nein ⃞  ja
4  16. Lebensjahr am Wahltag vollendet ⃞  nein ⃞  ja
5  Wahlausschluss nach § 6a Absatz 1 EuWG ⃞  vorhanden ⃞  nicht vorhanden
6  Weitere wahlrechtliche Voraussetzungen
6.1Am Wahltag seit mindestens 3 Monaten Aufenthalt im Gebiet der übrigen Mitgliedstaaten der Europäischen Union ⃞  nein ⃞  ja
6.2oder mindestens dreimonatiger ununterbrochener Aufenthalt in der Bundesrepublik Deutschland ⃞  nein ⃞  ja
innerhalb der letzten 25 Jahre ⃞  nein ⃞  ja
nach Vollendung des 14. Lebensjahres ⃞  nein ⃞  ja
6.3Antragsteller hat aus anderen Gründen persönlich und unmittelbar
Vertrautheit mit den politischen Verhältnissen in der Bundesrepublik
Deutschland erworben und ist von ihnen betroffen		 ⃞  nein ⃞  ja
7  Wahlrechtsvoraussetzungen
erfüllt nach		§ 6 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 Buchstabe b EuWG ⃞  nein ⃞  ja
§ 6 Absatz 2 EuWG i. V. m. § 12 Absatz 2 Satz 1 Nummer 1 BWG ⃞  nein ⃞  ja
§ 6 Absatz 2 EuWG i. V. m. § 12 Absatz 2 Satz 1 Nummer 2 BWG ⃞  nein ⃞  ja
8  Erledigung des Antrages
 ⃞  Eintragung in das Wählerverzeichnis
Bezeichnung des Wahlbezirks
 ⃞  Übersendung der Zweitausfertigung des
Antrages an den Bundeswahlleiter

am (Datum)
 ⃞  Zurückweisung (s. Anlage)


Rückseite der
Zweitausfertigung


Datenerfassung für den Bundeswahlleiter
Statistisches Bundesamt
Zweigstelle Bonn
Postfach 17 03 77
53029 Bonn
Vom Antragsteller nicht abzusenden.
Wird von der Gemeindebehörde übersandt.
Betreff: Register nach § 17 Absatz 6 EuWO
Name und Anschrift der Gemeindebehörde:
..........
Der Antragsteller wird in das Wählerverzeichnis der Gemeinde eingetragen.
..........
Ort, Datum
Im Auftrag
..........
(Unterschrift des Beauftragten der Gemeindebehörde)