Anlage (zu § 3 Absatz 1) (Fundstelle: BGBl. I 2002, 2523;
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)
 
Bitte deutlich lesbar ausfüllen.
                                        ----------------------------------
                                        I                                I
                                        I                                I
An das                                  I                                I
Bundesinstitut für Risikobewertung      I                                I
Dokumentations- und Bewertungsstelle    I                                I
für Vergiftungen                        I                                I
Postfach 12 69 42                      I                                I
10609 Berlin                           I        Originalstempel,        I
                                        I         Tel.-Nr. und           I
                                        I    Unterschrift des Arztes     I
                                        I                                I
                                        ----------------------------------
 
                     Mitteilung bei Vergiftungen
               nach § 16e Abs. 2 des Chemikaliengesetzes
(BfR: Telefon: +49 30 18412-3460, Fax: +49 30 18412-3929, E-Mail: giftdok@bfr.bund.de)
 
1.
-------------------------------------------------------------------------------
I Alter .... Jahre  ----  männlich  ----  weiblich   I  Schwangerschaft:      I
I                   I  I            I  I             I  ----                  I
I                   ----            ----             I  I  I  Ja              I
I                                                    I  ----                  I
I Monate ..... (bei Kindern unter 3 Jahren)          I  ----                  I
I                                                    I  I  I  Nein            I
I                                                    I  ----                  I
-------------------------------------------------------------------------------
                                                     I Freiwillig auszufüllen I
                                                     --------------------------
2.  ----  Vergiftung                                   ----  Verdacht
    I  I                                               I  I
    ----                                               ----
-------------------------------------------------------------------------------
I Unbedingt Handelsname des Gemischs/des Biozid-Produkts oder              I
I Stoffname, aufgenommene Menge und Hersteller (Vertreiber) angeben;          I
I gegebenenfalls vermutete Ursache                                            I
-------------------------------------------------------------------------------
I                                                                             I
-------------------------------------------------------------------------------
I                                                                             I
-------------------------------------------------------------------------------
I                                                                             I
-------------------------------------------------------------------------------
 
3. Exposition: ----            ----
               I  I akut       I  I chronisch
               ----            ----
   ----        ----            ----            ----          ----
   I  I oral   I  I inhalativ  I  I Haut       I  I Auge(n)  I  I Sonstiges
   ----        ----            ----            ----          ---- welche? ...
 
-------------------------------------------------------------------------------
I Ätiologie: ---- akzidentell     ----            ----                        I
I            I  I (Unfall)        I  I gewerblich I  I Verwechslung           I
I            ----                 ----            ----                        I
I                                                                             I
I            ---- suizidale       ----            ----         ----           I
I            I  I Handlung        I  I Abusus     I  I Umwelt  I  I Sonstiges I
I            ----                 ----            ----         ----           I
I                                                                             I
I Ort:       ----                 ----            ----                        I
I            I  I Arbeitsplatz    I  I im Haus    I  I Schule                 I
I            ----                 ----            ----                        I
I                                                                             I
I            ----                 ----            ----                        I
I            I  I Kindergarten    I  I im Freien  I  I Sonstiges              I
I            ----                 ----            ----                        I
I                                                                             I
I Labor-Nachweis:    ----         ----                                        I
I                    I  I Ja      I  I Nein                                   I
I                    ----         ----                                        I
I                                                                             I
I Behandlung:        ----         ----            ----                        I
I                    I  I keine   I  I ambulant   I  I stationär              I
I                    ----         ----            ----                        I
I                                                                             I
I Verlauf: ----          ----               ----                ----          I
I          I  I nicht    I  I vollständige  I  I Defektheilung  I  I Tod      I
I          ---- bekannt  ---- Heilung       ----                ----          I
I                                                                             I
I          ----                                                               I
I          I  I Spätschäden (nicht auszuschließen)                            I
I          ----                                                               I
-------------------------------------------------------------------------------
                                               I Freiwillig auszufüllen       I
                                               --------------------------------
 
-------------------------------------------------------------------------------
I 4. Symptome/Verlauf (stichwortartig)                                        I
I    ggf. anonymisierte Befunde, Epikrise(n)                                  I
I                                                                             I
I                                                                             I
I                                                                             I
I                                                                             I
I                                                                             I
I                                                                             I
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