| Ziffer | Kriterien | nie oder sehr selten | selten (ein- bis dreimal innerhalb von zwei Wochen) | häufig (zweimal bis mehrmals wöchentlich, aber nicht täglich) | täglich |
| 3.1 | Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten | 0 | 1 | 3 | 5 |
| 3.2 | Nächtliche Unruhe | 0 | 1 | 3 | 5 |
| 3.3 | Selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten | 0 | 1 | 3 | 5 |
| 3.4 | Beschädigen von Gegenständen | 0 | 1 | 3 | 5 |
| 3.5 | Physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen | 0 | 1 | 3 | 5 |
| 3.6 | Verbale Aggression | 0 | 1 | 3 | 5 |
| 3.7 | Andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten | 0 | 1 | 3 | 5 |
| 3.8 | Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen | 0 | 1 | 3 | 5 |
| 3.9 | Wahnvorstellungen | 0 | 1 | 3 | 5 |
| 3.10 | Ängste | 0 | 1 | 3 | 5 |
| 3.11 | Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage | 0 | 1 | 3 | 5 |
| 3.12 | Sozial inadäquate Verhaltensweisen | 0 | 1 | 3 | 5 |
| 3.13 | Sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen | 0 | 1 | 3 | 5 |
Modul 4: Einzelpunkte im Bereich der Selbstversorgung
Das Modul umfasst dreizehn Kriterien:
Die Ausprägungen der Kriterien 4.1 bis 4.12 werden in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Punkten gewertet:
| Ziffer | Kriterien | selbständig | überwiegend selbständig | überwiegend unselbständig | unselbständig |
| 4.1 | Waschen des vorderen Oberkörpers | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 4.2 | Körperpflege im Bereich des Kopfes (Kämmen, Zahnpflege/Prothesenreinigung, Rasieren) | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 4.3 | Waschen des Intimbereichs | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 4.4 | Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 4.5 | An- und Auskleiden des Oberkörpers | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 4.6 | An- und Auskleiden des Unterkörpers | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 4.7 | Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 4.8 | Essen | 0 | 3 | 6 | 9 |
| 4.9 | Trinken | 0 | 2 | 4 | 6 |
| 4.10 | Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls | 0 | 2 | 4 | 6 |
| 4.11 | Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 4.12 | Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma | 0 | 1 | 2 | 3 |
Die Ausprägungen des Kriteriums der Ziffer 4.8 sowie die Ausprägung der Kriterien der Ziffern 4.9 und 4.10 werden wegen ihrer besonderen Bedeutung für die pflegerische Versorgung stärker gewichtet.
Die Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 4.11 und 4.12 gehen in die Berechnung nur ein, wenn bei der Begutachtung beim Versicherten darüber hinaus die Feststellung „überwiegend