| □ | Institut (Kreditinstitut gem. § 1 Abs. 1 KWG oder Finanzdienstleistungsinstitut gem. § 1 Abs. 1a KWG), Finanzholding- oder gemischte Finanzholding-Gesellschaft gem. Art. 4 Abs. 1 Nr. 20 und 21 CRR, Zahlungsinstitut gem. § 1 Abs. 1 Nr. 1 ZAG, E-Geld-Institut gem. § 1 Abs. 2 Nr. 1 ZAG) | □ | sonstiges Unternehmen | |
| □ | Beginn der zusätzlichen Tätigkeit | |||
| mit Wirkung vom | ||||
| □ | Beendigung der zusätzlichen Tätigkeit | |||
| □ | als Geschäftsleiter(in) | □ | als Mitglied des Aufsichtsrats | □ | als Mitglied des Verwaltungsrats | □ | als Mitglied des Beirats |
| Firma, Rechtsform und Sitz (lt. Registereintragung) mit PLZ und Staat; Register-Nr./Amtsgericht, Rechtsträgerkennung; Wirtschaftszweig; | wird durch die BBk ausgefüllt | |||||||||||
| Kreditnehmereinheit-Nr. des Unternehmens | ||||||||||||
| Identnummer des Unternehmens | ||||||||||||
4. Angaben zur zeitlichen Verfügbarkeit und zu Mandatsbeschränkungen
□ Hierzu ist Anlage 1 beigefügt.
| Ort/Datum | eigenhändige Unterschrift | |||