②An die GemeindebehördeBitte

. . . . . . . . . . . . . . . .
-
füllen Sie den Antrag in zweifacher Ausfertigung in Druck- oder Maschinenschrift aus,
-
beachten Sie die Erläuterungen im Merkblatt zu den Randnummern,
. . . . . . . . . . . . . . . .
-
das Zutreffende ankreuzen X
Familienname — ggf. auch Geburtsname — Vornamen

Mein Familienname, unter dem ich zuletzt für eine Wohnung in der Bundesrepublik Deutschland*) bei der Meldebehörde gemeldet war,
□
ist unverändert
□
lautete damals:
GeburtsdatumTagMonatJahrE-Mail (für Rückfragen):
③Meine derzeitige Wohnung (vollständige Wohnanschrift im Ausland):

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

④Ich hatte vor meinem Umzug ins Ausland in der Bundesrepublik Deutschland*) mindestens 3 Monate ununterbrochen und zuletzt folgende bei der Meldebehörde gemeldete Wohnung(en) inne:
vombis zum(Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)
vombis zum(Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)
⑤und bin fortgezogen am (Datum der Abmeldung)nach (Ort, Staat)
⑥Ich bin im Besitz eines
□
Personalausweises
□
Reisepasses
Ausweis-Nummer:ausgestellt am:
von (ausstellende Behörde)
⑦Ich versichere gegenüber der Gemeindebehörde an Eides statt:

⑧
□
Ich bin Deutsche(r) im Sinne des Artikels 116 Absatz 1 des Grundgesetzes.
□
Ich habe das 18. Lebensjahr vollendet.

oder
□
Ich werde das 18. Lebensjahr bis zum Wahltag vollenden.

⑨
□
Ich bin nicht vom Wahlrecht ausgeschlossen.

⑩
□
Ich habe innerhalb der letzten 25 Jahre und nach Vollendung meines 14. Lebensjahres mindestens 3 Monate ununterbrochen in der Bundesrepublik Deutschland eine Wohnung innegehabt oder mich sonst gewöhnlich aufgehalten.

oder
□
Ich habe aus anderen Gründen persönlich und unmittelbar Vertrautheit mit den politischen Verhältnissen in der Bundesrepublik Deutschland erworben und bin von ihnen betroffen.
In diesem Fall bitte auf gesondertem Blatt begründen, gegebenenfalls ergänzende Unterlagen beifügen.

⑪
□
Ich habe keinen anderen Antrag auf Eintragung in das Wählerverzeichnis für die Wahl zum Deutschen Bundestag gestellt.
Mir ist bekannt, dass sich strafbar macht, wer durch falsche Angaben die Eintragung in das Wählerverzeichnis erwirkt, und wer unbefugt wählt oder dies versucht.

Ich werde deshalb unverzüglich gegenüber der Gemeindebehörde diesen Antrag zurücknehmen und an der Wahl nicht teilnehmen, wenn ich bis zum Wahltag nicht mehr Deutsche(r) oder vom Wahlrecht ausgeschlossen sein sollte.

⑫
□
Die Wahlunterlagen sollen an meine oben angegebene derzeitige Wohnung übersandt werden.
□
Die Wahlunterlagen sollen mir an folgende Anschrift übersandt werden:
 
(Straße, Hausnummer) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(Postleitzahl, Ort, Staat) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
⑬
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Datum, Unterschrift des Antragstellers/der Antragstellerin (Vor- und Familienname)
⑭Ich versichere gegenüber der Gemeindebehörde an Eides statt, dass ich den Antrag als Hilfsperson nach den Angaben des Antragstellers ausgefüllt habe und die darin gemachten Angaben nach meiner Kenntnis der Wahrheit entsprechen.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Datum, Unterschrift der Hilfsperson (Vor- und Familienname)


Rückseite
der Zweitausfertigung
Datenerfassung für den
Bundeswahlleiter
Statistisches Bundesamt
Zweigstelle Bonn
Postfach 17 03 77

53029 Bonn
Vom Antragsteller nicht abzusenden.

Wird von der Gemeindebehörde übersandt.
Betr.: Register nach § 18 Abs. 5 BWO
Der Antragsteller wird in das Wählerverzeichnis der Gemeinde eingetragen.
(Name und Anschrift der Gemeindebehörde)
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Die Gemeinde gehört zum Wahlkreis: ................................................................................................................................................................................................
(Nummer und Name des Wahlkreises)                    
(Ort, Datum)
..........................................................................................................................................................................................................................................
Im Auftrag
.............................................................................................................................................................
(Unterschrift des Beauftragten der Gemeindebehörde)
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Wahlberechtigte, die in der Bundesrepublik Deutschland noch für eine Wohnung gemeldet sind, dürfen den Antrag nicht stellen.