Ausgegeben
(Dienstsiegel der Dienststelle
des Kreiswahlleiters)
................................................................, den ..................................................
Der Kreiswahlleiter



Ich unterstütze hiermit durch meine Unterschrift
A

B
den Kreiswahlvorschlag der
..................................................................................................................................................................................................................................
(Name der und ihre Kurzbezeichnung)

den Kreiswahlvorschlag der
..................................................................................................................................................................................................................................
(Kennwort des Kreiswahlvorschlages)

bei der Wahl zum ............................ Deutschen Bundestag,
in dem ........................................................................................................................................................................................................................................................................................
                                                                                                                      (Familienname, Vornamen, Anschrift - Hauptwohnung -)
als Bewerber im Wahlkreis ......................................................................................................................................................................................................................................................
                                                                                                                                          (Nummer und Name)
benannt ist.

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(Familienname)
............................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................
(Vornamen)                                                                                                                                                                                                                                  (Geburtsdatum)
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(Straße und Hausnummer - Hauptwohnung -)
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(Postleitzahl, Wohnort - Hauptwohnung -)
Ich bin damit einverstanden, dass für mich eine Bescheinigung des Wahlrechts eingeholt wird.

.............................................
(Datum)
.............................................................................................
(Persönliche und handschriftliche Unterschrift)                                    

Zusatz für A

Ich unterstütze hiermit durch meine Unterschrift
für den Fall der Nichtanerkennung der oben unter A genannten Vereinigung als den obigen Kreiswahlvorschlag als Kreiswahlvorschlag unter dem Kennwort
.............................................................................................
(Kennwort des Kreiswahlvorschlages)                                             

..............................................
(Datum)
.............................................................................................
(Persönliche und handschriftliche Unterschrift)                                    
(Nicht vom Unterzeichner ausfüllen)