Anlage 16 (zu § 34 Abs. 5 Nr. 2 und § 39 Abs. 4 Nr. 2) (Fundstelle: Anlageband zum BGBl. I Nr. 26 vom 26. April 2002, S. 27;
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)
| Herr/Frau | |
| Familienname: ......................................................................................................................................................................................................................................................... | |
| Vornamen: ................................................................................................................................................................................................................................................................ | |
| Geburtsdatum: ......................................................................................................................................................................................................................................................... | |
| Geburtsort: ............................................................................................................................................................................................................................................................... | |
| Anschrift (Hauptwohnung) | |
| Straße, Hausnummer: ............................................................................................................................................................................................................................................ | |
| Postleitzahl, Wohnort: ............................................................................................................................................................................................................................................ | |
| ist am Wahltag nach den heute vorliegenden Erkenntnissen Deutsche(r) im Sinne des Artikels 116 Abs. 1 des Grundgesetzes und nicht nach § 15 Abs. 2 des Bundeswahlgesetzes von der Wählbarkeit ausgeschlossen. |
| (Dienstsiegel) | ...................................................., den ................................................ | |
| Die Gemeindebehörde | ||
| ............................................................................................................ | ||