Ort und Datum
Der Briefwahlvorsteher
Die übrigen Beisitzer

Der Stellvertreter


Der Schriftführer


5.7Verweigerung der Unterschrift und Angabe von Gründen
Das Mitglied/die Mitglieder des Briefwahlvorstandes
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Vor- und Familienname)
verweigerte(n) die Unterschrift unter der Wahlniederschrift, weil
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Angabe der Gründe)
5.8Bündelung von Stimmzetteln, Stimmzettel-
umschlägen und Wahlscheinen
Nach Schluss des Wahlgeschäfts wurden alle Stimmzettel, Stimmzettelumschläge und Wahlscheine, die nicht dieser Wahlniederschrift als Anlagen beigefügt sind, wie folgt geordnet, gebündelt und in Papier verpackt:


a)
Ein Paket mit den nach Wahlvorschlägen geordneten und gebündelten Stimmzetteln,
b)
ein Paket mit den ungekennzeichneten Stimmzetteln,
c)
ein Paket mit den leer abgegebenen Stimmzettelumschlägen sowie
d)
ein Paket mit den eingenommenen Wahlscheinen.
Die Pakete wurden versiegelt und mit der Nummer des Briefwahlvorstandes sowie der Inhaltsangabe versehen.
5.9Übergabe der Wahlunterlagen
Dem Beauftragten des/der(Bitte eintragen, z. B. Gemeindebehörde)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
wurdenam . . . . . . . . . . . . , um . . . . . . . . . . . . Uhr, übergeben
diese Wahlniederschrift mit Anlagen,
die Pakete wie in Abschnitt 5.8 beschrieben,
das Verzeichnis/die Verzeichnisse der für ungültig erklärten Wahlscheine samt Nachträgen/ die Mitteilung, dass Wahlscheine nicht für ungültig erklärt worden sind,
die Wahlurne – mit Schloss und Schlüssel – sowie
alle sonstigen dem Briefwahlvorstand von dem/der(Bitte eintragen, z. B. Gemeindebehörde)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .zur Verfügung gestellten Gegenstände und Unterlagen.
Der Briefwahlvorsteher
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Vom Beauftragten des/der . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  wurde die Wahlniederschrift mit allen darin verzeichneten
Anlagen am . . . . . . . . . . . . . . . . ., um . . . . . . . . . . . . . . . . . Uhr, auf Vollständigkeit überprüft und übernommen.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Unterschrift des Beauftragten)
Achtung: Es ist sicherzustellen, dass die Wahlniederschrift mit den Anlagen sowie die Pakete mit den weiteren Unterlagen Unbefugten nicht zugänglich sind.
Anlage 28 (zu § 69 Abs. 4) (Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 2003, 2629 - 2631;
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)