§ 4 Vertraulichkeit Alle nach § 2 und auf dem Formblatt nach der Anlage übermittelten Daten, einschließlich der freiwilligen Angaben, sind vertraulich zu behandeln. Die Angaben im Formblatt nach der Anlage dürfen nicht zur Herstellung eines Personenbezuges zum Patienten verarbeitet oder genutzt werden.
§ 5 (weggefallen)
Anlage (zu § 3 Absatz 1) (Fundstelle: BGBl. I 2002, 2523;
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)
Bitte deutlich lesbar ausfüllen.
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I I
I I
An das I I
Bundesinstitut für Risikobewertung I I
Dokumentations- und Bewertungsstelle I I
für Vergiftungen I I
Postfach 12 69 42 I I
10609 Berlin I Originalstempel, I
I Tel.-Nr. und I
I Unterschrift des Arztes I
I I
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Mitteilung bei Vergiftungen
nach § 16e Abs. 2 des Chemikaliengesetzes
(BfR: Telefon: +49 30 18412-3460, Fax: +49 30 18412-3929, E-Mail: giftdok@bfr.bund.de)
1.
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I Alter .... Jahre ---- männlich ---- weiblich I Schwangerschaft: I
I I I I I I ---- I
I ---- ---- I I I Ja I
I I ---- I
I Monate ..... (bei Kindern unter 3 Jahren) I ---- I
I I I I Nein I
I I ---- I
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I Freiwillig auszufüllen I
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2. ---- Vergiftung ---- Verdacht