I  I                                               I  I
    ----                                               ----
-------------------------------------------------------------------------------
I Unbedingt Handelsname des Gemischs/des Biozid-Produkts oder              I
I Stoffname, aufgenommene Menge und Hersteller (Vertreiber) angeben;          I
I gegebenenfalls vermutete Ursache                                            I
-------------------------------------------------------------------------------
I                                                                             I
-------------------------------------------------------------------------------
I                                                                             I
-------------------------------------------------------------------------------
I                                                                             I
-------------------------------------------------------------------------------
 
3. Exposition: ----            ----
               I  I akut       I  I chronisch
               ----            ----
   ----        ----            ----            ----          ----
   I  I oral   I  I inhalativ  I  I Haut       I  I Auge(n)  I  I Sonstiges
   ----        ----            ----            ----          ---- welche? ...
 
-------------------------------------------------------------------------------
I Ätiologie: ---- akzidentell     ----            ----                        I
I            I  I (Unfall)        I  I gewerblich I  I Verwechslung           I
I            ----                 ----            ----                        I
I                                                                             I
I            ---- suizidale       ----            ----         ----           I
I            I  I Handlung        I  I Abusus     I  I Umwelt  I  I Sonstiges I
I            ----                 ----            ----         ----           I
I                                                                             I
I Ort:       ----                 ----            ----                        I
I            I  I Arbeitsplatz    I  I im Haus    I  I Schule                 I
I            ----                 ----            ----                        I
I                                                                             I
I            ----                 ----            ----                        I
I            I  I Kindergarten    I  I im Freien  I  I Sonstiges              I
I            ----                 ----            ----                        I
I                                                                             I
I Labor-Nachweis:    ----         ----                                        I
I                    I  I Ja      I  I Nein                                   I
I                    ----         ----                                        I
I                                                                             I
I Behandlung:        ----         ----            ----                        I
I                    I  I keine   I  I ambulant   I  I stationär              I
I                    ----         ----            ----                        I
I                                                                             I
I Verlauf: ----          ----               ----                ----          I
I          I  I nicht    I  I vollständige  I  I Defektheilung  I  I Tod      I
I          ---- bekannt  ---- Heilung       ----                ----          I
I                                                                             I
I          ----                                                               I
I          I  I Spätschäden (nicht auszuschließen)                            I
I          ----                                                               I
-------------------------------------------------------------------------------
                                               I Freiwillig auszufüllen       I
                                               --------------------------------
 
-------------------------------------------------------------------------------
I 4. Symptome/Verlauf (stichwortartig)                                        I
I    ggf. anonymisierte Befunde, Epikrise(n)                                  I
I                                                                             I
I                                                                             I
I                                                                             I
I                                                                             I