Kirchensteuer
       (einschließlich Dividenden und dergleichen
       abzüglich noch geschuldeter Prämien, vor
       der Fälligkeit der Versicherungssumme
       gewährter Darlehen, Vorschüsse und
       dergleichen)                                                   EUR
                                                        .................
    b) Bei Rentenversicherung
       Jahresbetrag            EUR    Dauer der Rente
                      ............                      ................
4.  Zahlungsempfänger ist ..............................................
    ( ) als Inhaber des Versicherungsscheins *)
    ( ) als Bevollmächtigter, gesetzlicher Vertreter des *) .............
    ( ) als Begünstigter *)
    ( ) aus einem anderen Grund (Abtretung, Verpfändung,
        gesetzliches Erbrecht, Testament und dergleichen)
        und welchem? *)                          .......................
    *) Zutreffendes ist anzukreuzen
5.  Nach der Auszahlungsbestimmung des Versicherungsnehmers, die  als
    Bestandteil des Versicherungsvertrags anzusehen ist, ist/sind
    bezugsberechtigt ...................................................
6.  Bei Wechsel des Versicherungsnehmers
    Neuer Versicherungsnehmer ist ......................................
    Rückkaufswert              EUR                                      
                      ............                                      
                                              
7.  Bemerkungen (z. B. persönliches Verhältnis
    - Verwandtschaftsverhältnis, Ehegatte oder Lebenspartner - der Beteiligten) 
    ....................................................................
    ....................................................................
 
    ..............................          ............................
    Ort, Datum                              Unterschrift