| Institut/Finanzholding-Gesellschaft/gemischte Finanzholdinggesellschaft (beaufsichtigtes Unternehmen) | Name der Person |
Fragebogen zur Beurteilung der fachlichen Qualifikation, persönlichen Zuverlässigkeit und ausreichenden zeitlichen Verfügbarkeit
– durch die angezeigte Person auszufüllen –
– durch die angezeigte Person auszufüllen –
1. Angaben zur Person
| Name | Bei Namensänderung | ||
| Akademischer Titel | Früherer akademischer Titel | ||
| Name | Früherer Name | ||
| Vorname | Früherer Vorname | ||
| Weitere Vornamen | Frühere weitere Vornamen | ||
| Datum und Grund der Namensänderung | |||
| Wohnsitz | Weiterer Wohnsitz | ||
| Straße | Straße | ||
| Postleitzahl, Ort | Postleitzahl, Ort | ||
| Land | Land | ||
| Dort gemeldet seit: | Dort gemeldet seit: | ||
| Geburtsdatum | Personalausweisnummer/Reisepassnummer | ||
| Geburtsort | Ausgestellt in (Land): | ||
| Staatsangehörigkeit | Gültig bis: | ||
| Telefonnummer (einschl. Ländervorwahl) | E-Mail-Adresse | ||
| Frühere im Finanzsektor im In- und Ausland erteilte/nicht erteilte Genehmigungen und durchgeführte „Fit&Proper“-Beurteilungen | ||||||
| Beteiligte Behörde | Beteiligtes Unternehmen | Tätigkeit/Funktion | Beginn der Tätigkeit/Funktion | Ende der Tätigkeit/Funktion | Datum der Beurteilung | Ergebnis der Beurteilung |
| Bitte erläutern Sie die Gründe für die oben angeführte Nichterteilung oder negative „Fit&Proper“-Beurteilungen: | ||||||
2. Angaben zur Zuverlässigkeit