a.
Wird derzeit gegen Sie ein Strafverfahren (umfasst Ermittlungsverfahren, Zwischenverfahren, Hauptverfahren) wegen eines Verbrechens oder Vergehens geführt oder wurde zu einem früheren Zeitpunkt ein derartiges Verfahren geführt und mit einer Verurteilung oder Einstellung gemäß den §§ 153 und 153a StPO abgeschlossen?
□ JA
□ NEIN
Falls JA, erläutern Sie dies bitte näher. Bitte geben Sie dabei an: Behörde mit Sitz, Aktenzeichen, Gegenstand, Verfahrensstand, (voraussichtliche) Strafe, Datum der Verurteilung oder Einstellung, Führung seit dem Delikt, Einsicht in Bezug auf das Verhalten, sonstige mildernde oder erschwerende Umstände

b.
Wird derzeit gegen Sie ein Ordnungswidrigkeitenverfahren oder vergleichbares Verfahren im Zusammenhang mit einer unternehmerischen oder sonstigen beruflichen Tätigkeit geführt oder wurde zu einem früheren Zeitpunkt ein derartiges Verfahren mit einer Geldbuße oder sonstigen Sanktion abgeschlossen?
□ JA
□ NEIN
Falls JA, erläutern Sie dies bitte näher. Bitte geben Sie dabei an: Behörde mit Sitz, Aktenzeichen, Gegenstand, Verfahrensstand, (voraussichtliche) Höhe des Bußgeldes oder Art der Sanktion, Datum des Verfahrensabschlusses, Führung seit dem Verfahrensabschluss, Einsicht in Bezug auf das Verhalten, sonstige mildernde oder erschwerende Umstände

c.
Wurden Ihnen in der Vergangenheit Disziplinarmaßnahmen auferlegt oder drohen Ihnen aktuell Disziplinarstrafen? Dies schließt das Verbot der Ausübung einer Geschäftsführerfunktion und die Entlassung aus einer Vertrauensposition ein.
□ JA
□ NEIN
Falls JA, erläutern Sie dies bitte näher:

d.
Waren oder sind Sie oder ein von Ihnen geleitetes Unternehmen als Schuldner/in in ein Insolvenzverfahren, ein Verfahren zur Abgabe einer Vermögensauskunft nach § 802c ZPO oder ein vergleichbares Verfahren verwickelt?
□ JA
□ NEIN
Falls JA, erläutern Sie dies bitte näher:

e.
Wurde eines oder wurden mehrere der in Abschnitt 2 erwähnten Verfahren außergerichtlich oder im Rahmen einer alternativen Streitbeilegung (z. B. durch Mediation) geregelt?
□ JA
□ NEIN
Falls JA, erläutern Sie dies bitte näher:

f.
Wurden Sie Ihres Wissens nach jemals in einem Verzeichnis unzuverlässiger Schuldner geführt? Haben Sie Ihres Wissens nach bei einer anerkannten Kreditauskunftsdatei einen Negativeintrag? Ist ein Vollstreckungstitel wegen derartiger Schulden gegen Sie ergangen?
□ JA
□ NEIN
Falls JA, erläutern Sie dies bitte näher:

g.
Wurde in der Vergangenheit eine durch eine öffentliche Stelle auf Sie oder auf ein von Ihnen geleitetes Unternehmen oder Gewerbe lautende Zulassung (Erlaubnis, Genehmigung, Konzession, Bewilligung), Mitgliedschaft oder Registereintragung versagt, aufgehoben, zurückgenommen, widerrufen oder gelöscht oder wurde Ihnen in sonstiger Weise die Ausübung eines Berufes, der Betrieb eines Gewerbes oder die Vertretung oder Führung der Geschäfte untersagt? Wird nach Ihrem Wissen derzeit ein entsprechendes Verfahren geführt?
□ JA
□ NEIN
Falls JA, erläutern Sie dies bitte näher:

h.
Hat in der Vergangenheit oder gegenwärtig eine Aufsichtsbehörde eine gewerberechtliche Zuverlässigkeits- oder Eignungsprüfung oder ein aufsichtliches Verfahren zum Erlass von Maßnahmen eingeleitet oder durchgeführt? Bitte nennen Sie Verfahren, soweit sie unter 1. nicht bereits angegeben wurden.
□ JA
□ NEIN
Falls JA, erläutern Sie dies bitte näher: Bitte geben Sie dabei an: Behörde mit Sitz, Aktenzeichen, Gegenstand, Verfahrensstand, Ergebnis der Prüfung, Art der Maßnahme

i.
Hat die Geschäftsleitung oder das Verwaltungs- oder Aufsichtsorgan des beaufsichtigten Unternehmens sich Ihres Wissens nach jemals in Bezug auf kritische Aspekte ihrer Zuverlässigkeit beraten?
□ JA
□ NEIN
Falls JA, erläutern Sie dies bitte näher: Bitte geben Sie dabei den Inhalt und das Ergebnis der Beratungen an.

3.  Erfahrung
a. Ausbildung/Studium
Offizieller Abschluss/
Nachweis der beruflichen Qualifikation		Studiengang/AusbildungDatum des AbschlussesAusbildungsstätte (Universität, Hochschule,
berufsbildende Einrichtung usw.)


b. Praktische Erfahrungen im Bank-/Finanzbereich
PositionHauptaufgabenOrganisation,
Unternehmen		GrößeAnzahl der unterstellten
Mitarbeiter(innen)		Wesentliche InhalteTätig von
(Monat/Jahr)		Tätig bis
(Monat/Jahr)		Grund des
Ausscheidens


c. Sonstige relevante Erfahrungen in leitender Position außerhalb des Finanzsektors (als Mitglied eines Leitungsorgans oder der ersten oder zweiten     Führungsebene)
PositionHauptaufgabenOrganisation,
Unternehmen		GrößeAnzahl der unterstellten
Mitarbeiter(innen)		Wesentliche InhalteTätig von
(Monat/Jahr)		Tätig bis
(Monat/Jahr)		Grund des
Ausscheidens


d. Sonstige relevante Erfahrungen außerhalb des Finanzsektors (z. B. wissenschaftliche oder juristische Tätigkeit, Tätigkeit im Bereich IT, Ingenieurs- oder      Personalwesen, politische Ämter, sonstige nicht gewerbliche Tätigkeit)
PositionHauptaufgabenOrganisation,
Unternehmen		GrößeAnzahl der unterstellten
Mitarbeiter(innen)		Wesentliche InhalteTätig von
(Monat/Jahr)		Tätig bis
(Monat/Jahr)		Grund des
Ausscheidens