2.
Personalien des Bewerbers

Familienname, Vornamen: ..........
Tag der Geburt: ..........
Ort der Geburt: ..........
Wohnort: ..........
Straße/Hausnummer: ..........
3.
Untersuchungsbefund vom..........

Zentrale Tagessehschärfe nach DIN 58220 ..........
Farbensehen ..........
Gesichtsfeld ..........
Stereosehen ..........
Kontrast- oder Dämmerungssehen ..........
Aufgrund der oben angeführten Untersuchung wurden die Anforderungen nach Anlage 6 Nummer 2.1 der Fahrerlaubnis-​Verordnung
⃞ erreicht, ohne Sehhilfe
⃞ erreicht, mit Sehhilfe
⃞ nicht erreicht
Eine augenärztliche Zusatzuntersuchung nach Anlage 6 Nummer 2.2 der Fahrerlaubnis-​Verordnung ist erforderlich:
⃞ ja⃞ nein




(weggefallen)






von Bewerbern um die Erteilung oder Verlängerung einer Fahrerlaubnis der Klassen C, C1, CE, C1E, D, D1, DE, D1E oder der Fahrerlaubnis zur Fahrgastbeförderung nach § 12 Absatz 6 und § 48 Absatz 4 Nummer 4 und Absatz 5 Nummer 2 der Fahrerlaubnis-​Verordnung
Teil 2 (dem Bewerber auszuhändigen)
Name des Arztes, Facharztbezeichnung, ggf. Gebiets-​ oder Zusatzbezeichnung des Arztes, ggf. Angabe über Tätigkeit bei einer Begutachtungsstelle für Fahreignung oder über Stellung als Arzt der öffentlichen Verwaltung, Anschrift

Familienname, Vornamen des Bewerbers: ..........
Tag der Geburt: ..........
Ort der Geburt: ..........
Wohnort: ..........
Straße/Hausnummer: ..........
Nummer des Personalausweises: ..........
Untersuchungsbefund vom .......... über
– Zentrale Tagessehschärfe nach DIN 58220
– Farbensehen
– Kontrast- oder Dämmerungssehen
– Gesichtsfeld
– Stereosehen
Aufgrund der von mir nach Teil 1 erhobenen Befunde wurden die in Anlage 6 Nummer 2.1 der Fahrerlaubnis-​Verordnung geforderten Anforderungen
⃞ erreicht, ohne Sehhilfe
⃞ erreicht, mit Sehhilfe
⃞ nicht erreicht
Eine augenärztliche Zusatzuntersuchung nach Anlage 6 Nummer 2.2 der Fahrerlaubnis-​Verordnung ist erforderlich: