| ⃞ ja | ⃞ nein |
Das Zeugnis ist zwei Jahre gültig.
Die Identität des Untersuchten wurde geprüft.
| .........., den | .......... Stempel und Unterschrift des Arztes mit den oben stehenden beruflichen Angaben |
von Bewerbern um die Erteilung oder Verlängerung einer Fahrerlaubnis der Klassen C, C1, CE, C1E, D, D1, DE, D1E oder der Fahrerlaubnis zur Fahrgastbeförderung nach § 12 Absatz 6 und § 48 Absatz 4 Nummer 4 und Absatz 5 Nummer 2 der Fahrerlaubnis-Verordnung
Teil 1 (verbleibt beim Arzt)
- 1.
- Name und Anschrift des Augenarztes
- 2.
- Personalien des Bewerbers
Familienname, Vornamen: .......... Tag der Geburt: .......... Ort der Geburt: .......... Wohnort: .......... Straße/Hausnummer: .......... - 3.
- Untersuchungsbefund vom ..........
Zentrale Tagessehschärfe nach DIN 58220 .......... Farbensehen .......... Gesichtsfeld .......... Stereosehen .......... Kontrast- oder Dämmerungssehen ..........
⃞ erreicht, ohne Sehhilfe
⃞ erreicht, mit Sehhilfe
⃞ nicht erreicht
Auflagen/Beschränkungen erforderlich:
⃞ nein
⃞ ja
⃞ nein
⃞ ja
(weggefallen)
von Bewerbern um die Erteilung oder Verlängerung einer Fahrerlaubnis der Klassen C, C1, CE, C1E, D, D1, DE, D1E oder der Fahrerlaubnis zur Fahrgastbeförderung nach § 12 Absatz 6 und § 48 Absatz 4 Nummer 4 und Absatz 5 Nummer 2 der Fahrerlaubnis-Verordnung
Teil 2 (dem Bewerber auszuhändigen)
Name des Augenarztes, Anschrift