Zwölfte Verordnung zur Durchführung des Bundes-Immissionsschutzgesetzes | Anhang VI 12. BImSchV

1.5

Betriebsbereich (Art, Branche in Anlehnung an Bezeichnung der 4. BImSchV):

..........

Betriebsbereich unterliegt:: ⃞ Grundpflichten
⃞ Erweiterte Pflichten

1.6

Gestörter Teil des Betriebsbereichs:

1.7

Status der schriftlichen Mitteilung nach § 19 Abs. 2:

  ⃞  Erstmitteilung
  ⃞  Ergänzung oder Berichtigung
  ⃞  Abschließende Mitteilung

2.

Art des Ereignisses und beteiligte Stoffe

2.1

Art des Ereignisses:

2.1.1

⃞ Explosion

a) Auslösende Stoffe
b) Freigesetzte Stoffe

2.1.2

⃞ Brand

a) In Brand geratene Stoffe
b) Entstandene Stoffe

2.1.3

⃞ Stofffreisetzung in die Atmosphäre

a) Freigesetzte Stoffe
b) Entstandene Stoffe

2.1.4

⃞ Stofffreisetzung in
Gewässer

a) Freigesetzte Stoffe
b) Entstandene Stoffe

2.1.5

⃞ Stofffreisetzung in den Boden

a) Freigesetzte Stoffe
b) Entstandene Stoffe

2.2

Beteiligte Stoffe

chem. Bezeichnung	(a) Ausgangsprodukt (b) Zwischenprodukt (c) Endprodukt (d) Nebenprodukt (e) Rückstand (f) entstandener Stoff	CAS-Nr.	Nr. des Stoffes oder der Gefahrenkategorie nach Anhang I	Mengenan- gabe in kg
Stoff 1 Stoff 2 … … … … … Stoff x

3.

Beschreibung der Umstände des Ereignisses

3.1

Betriebsbedingungen des gestörten Anlagenteils:

3.2

Auslösendes Ereignis und Ablauf des Ereignisses:

3.3

Funktion des Sicherheitssystems, Einleitung von Sicherheitsmaßnahmen:

3.4

Umgebungs- und atmosphärische Bedingungen (Niederschläge, Windgeschwindigkeit, Windrichtung):

3.5

Hinweis auf ähnliche vorangegangene Ereignisse im Betriebsbereich:

4.

Ursachenbeschreibung

4.1

Ursache des Ereignisses:
  ⃞  Ursache bekannt
  ⃞  Ursachenuntersuchung wird fortgeführt
  ⃞  Ursache nach Abschluss der Untersuchung nicht aufklärbar

Beschreibung/Erläuterung: ..........

4.2

Ursachenklassifizierung:

⃞ betriebsbedingt
⃞ menschlicher Fehler