| 1. Angaben zum Emittenten | |
| Name: | LEI: |
| Straße, Haus-Nr.: | PLZ: Ort: |
| 2. Grund der Mitteilung (mehrere Angaben möglich) |
| ⃞ Erwerb bzw. Veräußerung von Aktien mit Stimmrechten ⃞ Erwerb bzw. Veräußerung von Instrumenten ⃞ Änderung der Gesamtzahl der Stimmrechte ⃞ Sonstiger Grund: |
| 3. Angaben zum Mitteilungspflichtigen | |
| Natürliche Person (Vorname, Nachname): | Juristische Person: |
| Geburtsdatum: | Registrierter Sitz, Staat: , |
| 4. Namen der Aktionäre mit 3 % oder mehr Stimmrechten, wenn abweichend von 3. |
| 5. Datum der Schwellenberührung: |
| 6. Gesamtstimmrechtsanteile | ||||
| Anteil Stimmrechte (Summe 7.a.) | Anteil Instrumente (Summe 7.b.1. + 7.b.2.) | Summe Anteile (Summe 7.a. + 7.b.) | Gesamtzahl der Stimmrechte nach § 41 WpHG | |
| % | % | % | ||
| g | % | % | % | |
| 7. Einzelheiten zu den Stimmrechtsbeständen | ||||
| a. Stimmrechte (§§ 33, 34 WpHG) | ||||
| ISIN | absolut | in % | ||
| direkt (§ 33 WpHG) | zugerechnet (§ 34 WpHG) | direkt (§ 33 WpHG) | zugerechnet (§ 34 WpHG) | |
| % | % | |||
| % | % | |||
| Summe | % | |||
| b.1. Instrumente i. S. d. § 38 Abs. 1 Nr. 1 WpHG | ||||
| Art des Instruments | Fälligkeit/ Verfall | Ausübungszeitraum/ Laufzeit | Stimmrechte absolut | Stimmrechte in % |
| % | ||||
| % | ||||
| % | ||||
| Summe | % | |||
| b.2. Instrumente i. S. d. § 38 Abs. 1 Nr. 2 WpHG | |||||
| Art des Instruments | Fälligkeit/ Verfall | Ausübungszeitraum/ Laufzeit | Barausgleich oder physische Abwicklung | Stimmrechte absolut | Stimmrechte in % |
| % | |||||
| % | |||||
| % | |||||
| Summe | % | ||||