Der Sehtest wurde durchgeführt ohne Sehhilfe ⃞ Identität nachgewiesen ⃞ mit Sehhilfe ⃞ Ausweisdokument
Nr.:
Ergebnis des Sehtests:Die entsprechende zentrale
Tagessehschärfe beträgt:
rechts
links
Der Sehtest0,7 oder mehr ⃞ ⃞ ist bestanden ⃞ weniger ⃞ ⃞ ist nicht bestanden ⃞ Sonstige Zweifel an ausreichendem Sehvermögen gemäß Anlage 6 der Fahrerlaubnis-Verordnung ⃞ - Art der Zweifel:
Ist der Sehtest bestanden, so fügen Sie bitte diese Bescheinigung dem Antrag auf Erteilung der Fahrerlaubnis bei; die Be‑
- scheinigung bleibt zwei Jahre gültig. Ist der Sehtest nicht bestanden oder trotz Sehhilfe oder verbesserter Sehhilfe erneut nicht bestanden oder bestehen sonst Zweifel am ausreichenden Sehvermögen, so müssen Sie eine augenärztliche Untersuchung durchführen lassen (§ 12 Absatz 5 der Fahrerlaubnis-Verordnung).
, den
Unterschrift des Sehtesters
von Bewerbern um die Erteilung oder Verlängerung einer Fahrerlaubnis der Klassen C, C1, CE, C1E, D, D1, DE, D1E oder der Fahrerlaubnis zur Fahrgastbeförderung nach § 12 Absatz 6 und § 48 Absatz 4 Nummer 4 und Absatz 5 Nummer 2 der Fahrerlaubnis-Verordnung
Teil 1 (verbleibt beim Arzt)
- 1.
- Angaben über den untersuchenden ArztName, Facharztbezeichnung, ggf. Gebiets- oder Zusatzbezeichnung des Arztes, ggf. Angabe über Tätigkeit bei einer Begutachtungsstelle für Fahreignung oder über Stellung als Arzt der öffentlichen Verwaltung, Anschrift